Application for Health Care Coverage

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HCA 18-001 (9/22)

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Use this application to see what health care coverage you qualify for:

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Your rights (we must) for all health care coverage programs

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• Provides free aids and services to people with disabilities so they can communicate eectively with us, such as:

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• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:

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[Persian] و دﺎﻧﺳا ﮫﻣﺟرﺗ و ﯽھﺎﻔﺷ مﺟرﺗﻣ ﮫﻠﻣﺟ زا ،ﯽﻧﺎﺑز ﮏﻣﮐ تﺎﻣدﺧ

هرﺎﻣﺷ ﺎﺑ.دﺷ دھاوﺧ ﮫﺋارا نﺎﮕﯾار تروﺻﺑ ،ﯽﭘﺎﭼ (بﻟﺎطﻣ) کرادﻣ

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[Punjabi]

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Application for Health Care Coverage

PART 1

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HCA 18-001 (9/22)

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

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Race (OPTIONAL – check all that apply)

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Are you Hispanic, Latino, or Spanish origin?

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Are you an American Indian or Alaska Native?  

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7 

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Expected tax ling status for the current year (select one)

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Race (OPTIONAL – check all that apply)

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            

Are you Hispanic, Latino, or Spanish origin?

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Expected tax ling status for the current year (select one)

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           

Are you Hispanic, Latino, or Spanish origin?

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Expected tax ling status for the current year (select one)

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Race (OPTIONAL – check all that apply)

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Are you Hispanic, Latino, or Spanish origin?

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Expected tax ling status for the current year (select one)

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Race (OPTIONAL – check all that apply)

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Are you Hispanic, Latino, or Spanish origin?

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PART 2

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3 

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